Criterios diagnósticos en Psiquiatría.

Durante años, ha resultado muy preocupante la escasa concordancia de los psiquiatras a la hora de realizar diagnósticos. Aunque no era un problema exclusivo de los psiquiatras, pues se ha comprobado que los radiólogos, por ejemplo, también muestran un escaso acuerdo a la hora de interpretar determinadas placas radiológicas.

El problema de los psiquiatras iba más allá de la simple divergencia de opinión que puede haber entre uno y otro; y está promovida, fundamentalmente, por los condicionamientos de la “escuela” en que se han formado. Era una cuestión conceptual y, también, formativa. Fue muy célebre un estudio que en 1972 comprobó la enorme divergencia diagnóstica que existía entre los psiquiatras europeos y los estadounidenses. Eso confirmó un chiste que circulaba entre la profesión de aquella época. La mejor cura que tenía un esquizofrénico estadounidense era viajar a Inglaterra, porque allí seguro que le cambiaban el diagnóstico.

En su día, pudimos comprobar que esas dificultades diagnósticas vienen de un paso previo como es la identificación de los síntomas. Lo que en psiquiatría llamamos psicopatología. Existe un muy bajo acuerdo a la hora de identificar diferentes signos y síntomas psicopatológicos entre los psiquiatras. Así, al identificar de un modo diferenciado un síntoma, el proceso mental dirige a los psiquiatras por caminos diferentes hacia un diagnóstico.

La mejor forma de llegar a una mayor concordancia diagnóstica entre los psiquiatras era, pues, mejorar, a nivel internacional, su capacidad identificadora de signos y síntomas psicopatológicos. Es decir: enseñarles mejor la psicopatología, que no deja de ser la semiología psiquiátrica.

Pero no fue eso lo que se hizo. Lo que se hizo fue crear unos Criterios Diagnósticos Operativos. (CDO). Es decir, unos criterios que establecían que, para considerar presente un diagnóstico, el sujeto debería reunir un número determinado de síntomas marcados en un pequeño listado. Originalmente, tales CDO fueron elaborados con fines investigadores. Para que cuando un investigador dijera “esquizofrenia” siguiendo los CDOs, otro supiera a qué se estaba refiriendo. Era la única forma de hacer comparaciones fiables entre los resultados de diferentes investigaciones.

Los CDOs fueron promovidos por los psiquiatras estadounidenses que pertenecían a la llamada Escuela de Saint Louis, probablemente cansados de que los europeos se mostraran reticentes para aceptar los resultados de sus investigaciones porque no se fiaban de los sujetos que incluían en ellas.

Y nos devolvieron la pelota. Porque consiguieron imponer su forma de actuar.

Los psiquiatras estadounidenses tienen una gran movilidad laboral, al contrario que los europeos. Por eso, los psiquiatras originarios de la Escuela de Saint Louis, estuvieron en un corto plazo de tiempo, colocados en varios lugares relevantes de la geografía de EEUU. Eran muy productivos y se autocitaban mucho entre ellos. Con lo que consiguieron que los CDOs que utilizaban tuvieran una extensión inusitada en la bibliografía psiquiátrica. Así, crearon un colegio invisible que extendió su influencia en diferentes universidades y hospitales y, finalmente, en la propia Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Y su influencia fue tal, que consiguieron hacer oficial su modo de interpretar la Psiquiatría. Y, así, nació el DSM-III. Un sistema de clasificación administrativa, que adjudicaba a los diferentes diagnósticos un código, que luego servía para fines administrativos, incluyendo los económicos de distribución de recursos, pagos de las sociedades médicas privadas, etc. El DSM-I y el DSM-II, habían estado muy influidos por el concepto de Psiquiatría que Adolf Meyer introdujo en los EEUU y contenían todos los problemas que impedían que los psiquiatras de ese país se entendieran con los europeos.

Y lo que inicialmente se construyó con fines administrativos de clasificación, hoy se ha transformado en una especie de biblia psiquiátrica que rinde considerables réditos a la APA. Muchos colegas creen que el DSM-III y los que le siguieron, son tratados de Psiquiatría. Básicamente, porque la APA se ha esforzado en que sea así, con gran éxito. Hasta franceses y alemanes, que poseían excelentes “escuelas” psiquiátricas autóctonas, se han olvidado de sus antecesores y aplican ahora los CDOs de los DSM a discreción. Eso sucede, entre otras cosas, porque las revistas de impacto de Psiquiatría, acordaron no aceptar artículos cuyos sujetos no hubieran sido seleccionados con esos CDOs. E influyeron, también, sobre la Organización Mundial de la Salud, que transformó su propio sistema de clasificación, siguiendo la metodología de los CDOs.

Los CDOs consiguieron uniformar algo más los diagnósticos entre psiquiatras y reducir la existencia de pacientes “no clasificados”. En definitiva: aumentó la fiabilidad diagnóstica, al permitir utilizar el mismo lenguaje a todos los psiquiatras. Algo muy positivo sin duda. De hecho, sus valedores se esforzaron mucho en investigar esa fiabilidad entre psiquiatras con buenos resultados.

Pero…

Pese a lo dicho, los psiquiatras seguimos diciendo cosas diferentes cuando utilizamos esos CDOs (hay variaciones producidas por la interpretación más o menos laxa de tales CDOs). Y no es congruente. Todos deberíamos medir igual las cosas utilizando el instrumento común que suponen los DSMs. Del mismo modo que todos entendemos cuánto mide la altura de un edificio utilizando la misma unidad de medida: el metro. Pero no es eso lo que sucede. El DSM-V, que en breve sucederá al DSM-IV proporciona menos acuerdos entre psiquiatras al diagnosticar que sus predecesores. Con lo que nos encontramos que los CDOs al uso, y los que vienen, ni siquiera sirven para lo que originalmente fueron diseñados: fortalecer la fiabilidad entre psiquiatras. Un despropósito.

Y por si eso fuera poco, existe un problema aún mayor: saber si esos CDOs son válidos. Si miden lo que dicen medir. No se ha investigado casi nada sobre su validez de constructo. Es decir, no sabemos si estamos midiendo temperatura termodinámica con su medida adecuada: los grados kelvin, o estamos utilizando una medida de longitud como es el metro. Tal equívoco sería inadmisible en otras Ciencias.

Y, sin  embargo, nos estamos manejando con los CDOs como si fueran verdaderos, como si fueran validos. Cuando lo cierto es que los CDOs reúnen diagnósticos que fueron concebidos de un modo arbitrario, interpretativo y de consenso. Algo que se tiende a olvidar. No se ha demostrado que sean realmente válidos. No sabemos si el CDO de “trastorno depresivo mayor” es verdaderamente válido; si significa lo que quiere representar; o qué es lo que contiene realmente (validez de constructo). Existen numerosas dudas al respecto y se tiene la impresión de que es un “cajón de sastre” que da cabida a cosas muy diversas.

Hemos arrumbado con demasiada rapidez las ideas transmitidas por la psiquiatría clásica, por considerarla simplemente observacional y descriptiva, y la hemos sustituido por un sistema del que ignoramos por completo su validez. En su lugar, deberíamos haber considerado esas ideas tradicionales como una fuente de hipótesis de trabajo y haberlas investigado utilizando la moderna metodología estadística.

Y ya que se dispone de los actuales CDOs, deberíamos centrarnos en investigar su validez de constructo en vez del seguidismo papanata con el que actuamos.

Se puede hacer.

Yo he investigado con las actuales armas estadísticas el concepto clásico de “depresión endógena”, determinando lo que tiene hoy de válido y de inválido. Y he creado un CDO para la depresión, mostrando, paso a paso, los pasos seguidos en su construcción, explicando las razones que me han hecho seleccionar unas variables y no otras, y por qué elijo un determinado número de síntomas y no otro. Todo ello soportado por sus correspondientes análisis estadísticos. Por lo tanto: es posible hacer ambas cosas. Pero eso es precisamente lo que no se ha hecho con los CDOs actualmente en uso.

Pues ese, es el camino que deberíamos seguir.