EL SOMBRÍO PRONÓSTICO DE LAS DEPRESIONES LIGERAS

            Después de ser rechazado por algunas revistas profesionales españolas de prestigio, este artículo fue publicado en www.psiquiatria.com. Incorporo al Blog su texto, y quien desee comprobar las referencias señaladas, puede verlas en el original pulsando este enlace: el sombrío pronóstico de las depresiones ligeras.

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Aunque pueda parecer paradójico, existen razones para pensar que es peor deprimirse con una sintomatología ligera que padecer una depresión con síntomas graves. En este artículo intentaremos exponer los argumentos por lo que pensamos así.

La depresión es una enfermedad mental frecuente en la población general. En Europa alcanza una prevalencia del 7%¹, de los cuales, el 81% son depresiones ligeras o moderadas². Las depresiones ocupan el primer lugar en años de incapacitad acumulados a lo largo de la vida en el grupo de enfermedades mentales y orgánico-cerebrales³. Un tercio de las depresiones están de baja laboral más de dos semanas⁴ y pasan más días encamadas que los enfermos de hipertensión, diabetes y artritis⁵. Las depresiones tienen un riesgo de pérdida de días laborales casi cinco veces mayor que los controles. En las depresiones ligeras este riesgo es casi el doble. Y como son más prevalentes que las graves, acumulan un 51% de días perdidos más que estas últimas⁶. En el año 2004 las depresiones ocasionaron en España un gasto de algo más de cinco mil millones de euros, las tres cuartas partes de los cuales fueron costes indirectos promovidos por esas incapacitaciones temporales; sólo el 9% fue causado por los tratamientos farmacológicos recibidos⁷.

Se sabe que ese deterioro laboral ocasionado por la depresión cede cuando se trata adecuadamente la enfermedad⁸. Por tanto, cabe la sospecha de que si las depresiones ligeras acumulan tal número de días perdidos y duran más tiempo que las depresiones clínicamente reconocidas (5,3 vs 2,2 años) ⁹, se deba a que no se detecten a tiempo, ni estén bien tratadas. En caso contrario, no habría explicación para tales cifras.

Existen evidencias que avalan nuestras sospechas: las depresiones ligeras se diagnostican mal (la fia­bilidad diagnóstica entre psiquiatras en estos casos es muy baja¹⁰); se detectan mal y tarde⁹; son incluidas en otros apartados diagnósticos como el de los “trastornos adaptativos”¹¹; o, simplemente, quedan sin etiquetar en ese cajón de sastre que son los cuadros “no clasificados en otra parte”¹². Y lo más importante de todo es que se tratan aún peor⁴, lo que puede tener consecuencias de largo alcance.

 

SE DIAGNOSTICAN MAL:

Las depresiones ligeras se detectan mal y tarde^9,10. Eso es algo que puede suceder por causa de los enfermos y, también, por la de los médicos, psiquiatras incluidos.

 

a.- Por causa de los enfermos.

A los pacientes deprimidos les cuesta un gran esfuerzo re­conocerse como enfermos¹³, por lo que no acuden al psiquiatra; ni siquiera al médi­co generalista (el famoso "fenómeno del iceberg" descrito por Watts en la década de los sesenta del siglo pasado¹⁴). Está bien documenta­da la "ceguera" de estos pacientes ante sus síntomas depresivos por típicos que sean^15,16. Una ceguera que podría tener su origen en la incapacidad de los enfermos para advertir y expresar sus emociones; fenómeno que Sifneos denominó alexitimia¹⁷, y cuya presencia entre los sujetos deprimidos está bien documenta­da a nivel ambulatorio (51% en los hombres, 28% en mujeres)^18-21.

En la población general, sólo un tercio de los sujetos que sufren tres o más síntomas significativos de depresión (un modo de medir la gravedad del cuadro) acuden al psiquiatra²². Y parece demostrado que la asistencia a los Centros de Salud Mental está en relación directa con el número de síntomas que su­fren los pacientes; las posibilidades aumentan cuando existe comorbilidad^23,24. Luego, si sólo un tercio de los pacientes con mayores probabilidades de acudir a los médicos, acuden a ellos, es que tenemos un problema.

Tal situación se da, sobre todo, en las primeras fases depresivas, en las que el sujeto carece de referencias para entender que lo que le sucede es un trastorno psíquico y no una mala racha en la vida (se sabe que alcanzan puntuaciones bajas en el ítem “introspección” de la Escala de Hamilton para la depresión²⁵. Como, además, esas primeras fases están más desencadenadas y en ellas prevalecen los síntomas ansiosos sobre los inhibidos, los enfermos tienden a atribuir su estado más a una mala reacción a su entorno que a una enfermedad^4,25-28. Esa es la principal razón de que no se les ocurra acudir al médico por ello.

Es razona­ble pensar que no resulta fácil detectar casos que no se presentan como tales y comunican mal los datos que permiten una adecuada identificación.

 

b.- Por causa de los médicos.

Uno de cada cinco pacientes atendidos en Atención Primaria son ansiosos o depresivos y resultan fácilmente diagnosticables como depresiones ligeras²⁹. Pero más de dos tercios de esos enfermos son mal identificados^13,30-33.

Suele argumentarse que eso se debe a la presencia de síntomas somáticos en estos enfermos y al poco tiempo que dispone el médico de Atención Primaria para atenderlos; lo que les hace centrarse en el síntoma de presentación^30,34,35. Eso es cierto. Pero, además, como estos pacientes suelen estar ansiosos, los médicos de Atención Primaria tienden a identificarlos como simples reacciones ansiosas; y cuando se atreven a tratarlos les administran, principalmente, ansiolíticos^36,37. Actualmente existen campañas de concienciación para los médicos de Atención Primaria, a lo que se suma la fuerte presión de la industria farmacéutica. Todo ello está consiguiendo que estos profesionales administren antidepresivos serotoninérgico a dosis irrelevantes³⁸; con frecuencia,  incluso a pacientes no diagnosticables de depresión³⁹.

Estas campañas de enlace de los psiquiatras con los médicos de Atención Primaria tienen sus efectos positivos en la detección y tratamiento de los casos, pero no con la extensión deseada; porque la toma de conciencia del médico generalista sobre este problema sigue dependiendo, sobre todo, de su interés personal inicial en el tema⁴⁰.

 

c.- Por causa de los psiquiatras.

Los psiquiatras no actúan mejor. Y eso resulta preocupante.

La baja concordancia de los psiquiatras para diagnosticar las depresio­nes ligeras está bien documentada¹⁰. Bebbington ha encontrado, además, que la identificación de las depresiones ligeras disminuye drásticamente ante la presencia de algún posible factor desencadenante, por muy imprecisa que sea⁴¹. Quizás por eso, en los Centros de Salud Mental el diagnóstico que adquiere mayor relevancia sea el de "trastorno adaptativo" de tipo depresivo. El predo­minio de la ansiedad en estos casos⁴ y sus numerosas somatizaciones^34,42,43, juegan un pa­pel esencial para esos diagnósticos, pues todo junto mueve al psiquiatra, casi automáticamente, a etiquetar las depresiones ligeras como depresiones "neuróticas"⁴⁴ o como “trastornos adaptativos”¹¹. Un diagnóstico, este último, muy sobredimensionado y no sólo a nivel ambulatorio^45-47.

Sin embargo, el estudio europeo ODIN, fracasó cuando intentó encontrar en la población general variables capaces de diferenciar los “trastornos adaptativos” de la depresión. Y encontró tasas de prevalencia media para los “trastornos adaptativos”  del 0,3%, muy por debajo de lo esperado por las veces que los enfermos reciben ese diagnóstico en las consultas y en los hospitales generales^45,46. Mientras que para la depresión encontraron prevalencias del 7%¹.

No existen tantos “trastornos adaptativos”, y quizás sea llegado el “tiempo de adaptar la categoría de trastornos adaptativos” en los sistemas de clasificación de los trastornos mentales, como han señalado Baumeister y Kufner⁴⁸. Porque se ha comprobado que el diagnóstico de “trastorno adaptativo” se superpone sin dificultad con el de depresión ansiosa⁴⁶ (una entidad que muchos no admiten a pesar de representar la mitad de los enfermos mentales atendidos⁴⁹) y, también, que los psiquiatras “tienen algunos problemas en diferenciar entre los trastornos adaptativos y los depresivos”⁵⁰. Lo que bien podría estar ocasionado por la escasa operatividad de su actual definición¹¹, o porque son la misma cosa, añadimos nosotros²⁸.

Queda mucho por hacer para conseguir que los psiquiatras detecten adecuadamente a las depresiones ligeras.

 

“VINOS VIEJOS EN ODRES NUEVOS”.

Todo ello sería, pese a todo, un mal menor si no fuera porque las etiquetas mencionadas llevan asociadas un modelo terapéutico diferenciado. Y eso sí que tiene trascendencia.

El hecho de que estos pacientes tengan una gran ansiedad en sus primeras fases y estén más precipitadas, despierta en la mente de los psiquiatras un automatismo que les recuerda la vieja división de las depresiones en “endógenas” y “reactivas” (o “neuróticas”)^28,41. Es una forma estereotipada de pensar que un célebre estudio de la OMS puso de manifiesto en diferentes países del mundo con distintas culturas hace ya algún tiempo⁵¹; pudiéndose comprobar que sigue vigente en nuestros días⁵².

Los psiquiatras parecen tender a considerar las depresiones ligeras o moderadas como “simples” depresiones menores; y al asociarlas, más o menos ambiguamente, al concepto de “neurótico” o distímico, o al de los “trastornos adaptativos”, las tratan como si no fueran depresiones verdaderas. De hecho, se conoce muy poco sobre la evolución de estas depresiones por el escaso interés prestado a su estudio. El número de artículos publicados con un mínimo de rigor metodológico es escaso⁵³.

Y no es cosa del pasado, repetimos. Es algo que está ocurriendo en estos momentos^11,54-58.

Hay que olvidar viejos estereotipos. Ni las depresiones “endógenas” o “melancólicas” están tan poco precipitadas o empeoran por las mañanas como señala el modelo tradicional, ni las “neuróticas” carecen de carga familiar para las depresiones, ni dejan de responder a los fármacos antidepresivos^27,28,59-61.

Existen autores que afirman que “ambos” tipos de depresiones son realmente aspectos diferentes de la misma enfermedad²⁸.

Mientras se mantengan esos viejos estereotipos, seguirán existiendo estas tasas tan altas de casos mal diagnosticados y peor tratados.

 

SE TRATAN MAL:

La mayoría de las depresio­nes ligeras no reciben el tratamiento adecuado, ni por parte del médico de familia³⁶, ni por la de los psiquiatras, que es más preocupante.

Se ha comprobado que los psiquiatras pres­criben a las depresiones ligeras, preferentemente, psicoterapia^62,63, o sólo ansiolíticos⁶⁴, cuando no antidepresivos a dosis in­fraterapéuticas⁶⁵, o ningún tratamiento^66,67. Sólo un tercio de estos pacientes están adecuadamente tratados con fármacos antidepresivos⁶⁸.

Probablemente, esta actitud terapéutica suceda porque se asimila conceptualmente la depresión ligera con la depresión "neurótica", "reactiva" o “menor”; y a estas últimas con el abordaje terapéutico psicológico o ansiolítico en exclusiva^54-57. Y todo ello a pesar de que desde hace tiempo existen evidencias sobre la irrelevancia de la distinción endógeno/neurótica de la depresión para predecir la respuesta a los antidepresivos^69-71.

Pero es que se sabe que las depresiones ligeras responden mejor a los antidepresivos que a los ansiolíticos^72,73; lo hacen incluso mejor que las depresiones moderadas y graves⁷⁴. Por otro lado, un reciente metaanálisis ha determinado que las distimias responden mejor a los antidepresivos que a los placebos en estudios controlados⁷⁵.

La respuesta a la psicoterapia basada en la introspección no alcanza resultados superiores al placebo en las depresiones ligeras. Probablemente debido a su alexitimia^76,77. La psicoterapia que ha mostrado mayor utilidad es la cognitiva⁷⁸. La mezcla de fármacos antidepresivos y terapia cognitiva evitan abandonos y refuerzan la eficacia⁷⁹, aunque no potencien una mejor respuesta⁸⁰.

 

FACTORES DE CONFUSIÓN.

Debido principalmente a que no se consideran depresiones verdaderas, se encuentra en la bibliografía internacional elementos que permiten sostener cierto pesimismo en cuanto al cambio de actitudes de los psiquiatras para el tratamiento de las depresiones ligeras.

Por ejemplo, algunos autores encuentran que para las depresiones ligeras “la medicina alternativa ofrece resultados prometedores”…, “de larga duración” (ácidos grasos omega-3, Hipérico (o hierba de San Juán), folatos, S-adenosil-L-metionina (SAMe), acupuntura, la terapia liviana, ejercicio, y psicoterapias)^81,82.

Otro reciente metaanálisis de las guías terapéuticas americanas y europeas ha encontrado que la oferta de tratamiento para las depresiones es más dispar que para otros trastornos. Pero, además, que algunas de esas guías recomiendan para las depresiones ligeras hacer ejercicio y mantener una espera vigilante. Sólo si eso falla, recomiendan aplicar psicoterapia. Y alguna añade, con cierta timidez, que también podrían darse fármacos antidepresivos⁸³. Olvidan estas guías, que muchas depresiones ligeras no son más que los pródromos de depresiones francas⁸⁴, con un inicio “tímido” que podría atajarse con eficacia antes de que aparecieran los síntomas más invalidantes⁸.

Por si eso fuera poco, otros metaanálisis observan que las depresiones ligeras y moderadas responden a los placebos y no se benefician mucho de los antidepresivos^85,86. Estos estudios no han tenido en cuenta las investigaciones que muestran que las depresiones ligeras responden a largo plazo a los antidepresivos incluso mejor que las depresiones moderadas y graves^72-74.

Ante semejante perspectiva, el riesgo de que las depresiones ligeras continúen sin ser tratadas adecuadamente con los fármacos antidepresivos a los que responden^72,73 es muy alto.

 

EFECTO PLACEBO Y RESPUESTA PLACEBO.

La existencia de publicaciones sosteniendo que las depresiones ligeras responden a placebo ocasionó una discusión en el 163 Congreso de la Asociación Psiquiátrica Americana celebrado en Nueva Orleans en 2010. Allí se intentó diferenciar entre lo que era un efecto placebo (alivio más o menos momentáneo provocado por la creencia de tomar un principio activo) y la respuesta placebo, que sería el efecto beneficioso obtenido por los pacientes al saberse atendidos y escuchados. Lo que no deja de ser una respuesta terapéutica. Aunque no se dijo nada del tipo de enfermos que se incluyen en esos ensayos clínicos, que algunos psiquiatras clínicos sospechan que probablemente no sean depresiones.

Lo cierto es que nadie parece haber pensado en que se sabe desde hace tiempo que los pacientes no distinguen entre sus síntomas ansiosos y depresivos^87,88. Esa distinción la hacen los psiquiatras cuando entrevistan a sus pacientes porque se les ha entrenado para ello. Aunque no establecen esas diferencias cuando se trata de sí mismos. Con respecto a ellos mismos, los psiquiatras presentan las mismas dificultades para diferenciar sus síntomas ansiosos de los depresivos, como los pacientes⁸⁷. Por eso, ante una mejora de la ansiedad (que puede calmarse con una charla  comprensiva o por la acción inicial de los antidepresivos), los enfermos afirman sentirse mejor. Si se insiste en las preguntas, añadirán que están igual de mal de ánimos que al principio. Pero haberse beneficiado de ansiolísis les hace sentirse subjetivamente mejor⁸⁹.

Es posible que tal resultado sea la mencionada respuesta placebo. Aunque no tan placebo. Porque se sabe desde hace tiempo que los síntomas ansiosos son los que antes mejoran en los ensayos clínicos y en la práctica clínica diaria^89,90. Pero el núcleo de la sintomatología depresiva permanece activo. Lo que significa que aunque el paciente se encuentre mejor, su cuadro depresivo no ha remitido; el enfermo no está recuperado; aún no se ha producido la restitutio ad integrum de la Psiquiatría de hace tres décadas. Como en las depresiones ligeras predominan los síntomas ansiosos^4,43, cuando estos mejoran bajo la acción ansiolítica de los antidepresivos, es posible que se interprete como un efecto placebo. Pero la sintomatología depresiva se mantiene²². Para detectarla están los psiquiatras…, si estuvieran mejor entrenados^10,91. En estos casos, los pacientes sólo estarán parcialmente remitidos, pero no del todo, pues el núcleo de la depresión permanece activo.

Tales remisiones precoces, o parciales, nos lleva al problema de los síntomas residuales de la depresión.

 

LOS SÍNTOMAS RESIDUALES DE LA DEPRESIÓN.

La tercera parte de los pacientes depresivos “remitidos” no lo están completamente y presentan una serie de síntomas mitigados que se han denominado “residuales”⁹². La presencia de esos síntomas “residuales” es importante, porque condicionan un mayor riesgo de recaída en seis meses de seguimiento, y de una forma tres veces más rápida que en aquellos pacientes que no los tienen^84,93,94.

Los autores del presente artículo no pueden dejar de preguntarse si se trata realmente de recaídas o son simples agravamientos de la misma fase, aún no resuelta. Porque los síntomas “residuales” de los que habla la bibliografía son, entre otros: el insomnio, la fatiga, los síntomas somáticos, y las cogniciones depresivas^95,96. Pero, también, el ánimo deprimido, la ansiedad psíquica, la pérdida de interés y gusto por las cosas y la falta de impulso a la actividad^96,97. Una encuesta realizada sobre psiquiatras españoles ha mostrado que ellos también consideran estos últimos síntomas “residuales” como los más relevantes⁹⁸.

Nos resulta muy difícil admitir como síntomas residuales al ánimo deprimido, la ansiedad psíquica, la pérdida de interés y la falta de impulso a la actividad. Estos son, más bien, síntomas nucleares de la depresión^99,100 que permanecen algo mejorados pero aún activos. Y si el núcleo de la depresión no ha desaparecido, esas depresiones sólo están aparentemente remitidas. Son depresiones clínicas en activo, no simple sintomatología “residual”. Lo que ha mejorado es el grupo de síntomas ansiosodependientes, pero queda el resto, que en absoluto es menos importante^89,90.

Para nosotros, tales síntomas “residuales” no reflejan más que depresiones que realmente no han remitido. Pero resulta preocupante que algunos psiquiatras crean que el ánimo deprimido, la anhedonia, y la falta de impulso a la actividad puedan ser síntomas “residuales”. Eso es desconocer la esencia de la depresión⁹⁹.

Convendría escuchar mejor a los pacientes y atender a lo que ellos valoran como remisión completa. Los enfermos, suelen encontrarse completamente restablecidos, no sólo cuando han remitido sus síntomas depresivos, sino cuando han logrado alcanzar “ser ellos mismos” otra vez; con el mismo nivel de funcionamiento, de impulso a la actividad y gusto por la vida que antes de enfermar¹⁰¹. Esa es la medida de la recuperación; la referida, y clásica, restitutio ad integrum.

 

CONSECUENCIAS DE LA MALPRÁXIS TERAPÉUTICA.

No identificar ni tratar adecuadamente a estos enfermos puede tener consecuencias de largo alcance. Se prolonga su sufrimiento innecesariamente⁹, se les coloca en el primer lugar en años de incapacitad acumulados a lo largo de la vida en el grupo de enfermedades mentales y orgánicas-cerebrales³, por no hablar de los costes que ocasionan⁷, cuando se sabe que tratados adecuadamente todo eso no se produce⁸. Y dejarlas en ese limbo de “inclasificados”¹² sólo hará aumentar la prevalencia de la depresión en la población al estar más tiempo expuestos al recuento epidemiológico, como, de hecho, sucede^102-105.

Pero es que, además, todo eso aumenta el riesgo de cronificación de los enfermos; lo que podría ocasionar cambios persistentes en su personalidad, condicionándolos para toda la vida.

 

a.- Cronificación.

Aunque no existe un consenso generalizado para determinar las varia­bles asociadas con la recuperación de la depresión¹⁰⁶, sí se considera un factor relevante para la cronificación el empleo de dosis insuficientes de antidepresivos^65,107,108, la retirada precoz de los mismos¹⁰⁹, el inicio excesivamente tardío del tratamiento farmacológico¹¹⁰, así como el incumplimiento del tratamiento farmacológico por parte de los pacientes¹¹¹. Un tercio de los enfermos identificados y tratados no siguen las indicaciones de sus psiquiatras¹¹². Algo que sucede significativamente más entre los enfermos que no se recuperan que entre los que responden adecuadamente al tratamiento¹¹³.

Se han incluido como otros factores que obstaculizan la recuperación, la presencia de trastornos de la personalidad o de “neuroticismo”^110,114-118; aunque otros señalan que es peor la presencia de "endogeneidad" o "psicoticismo"^119,120. La presencia o ausencia de factores desencadenantes resulta irrelevante para la respuesta terapéutica^70,121-124. Pero conviene añadir que se han valorado como factores que obstaculizan la recuperación la intercurren­cia de problemas de salud incapacitantes o los fallecimientos múltiples entre los familiares próximos cuando el enfermo se encuentra en pleno episodio depresivo¹²⁵, así como la presencia de dificultades serias o la ausencia de soportes sociales adecua­dos^124,126.

 

b.- “Neurotización”.

La “neurotización” del enfermo es otro de los riesgos que supone retrasar su diagnóstico y tratamiento. La fase depresiva añade en la personalidad de los enfermos rasgos de “neurotización” por los que se sienten más dependientes¹²⁷, más evitadores de riesgo y menos resolutivos que antes de enfermar¹²⁸. Rasgos que desaparecen cuando remite la fase depresiva^129-131, pero se mantienen si esa fase no se ha resuelto adecuadamente¹³⁰.

En las depresiones de inicio más precoz (<26 años), las modificaciones “neuróticas” inducidas por la fase depresiva son más intensas que en los casos de inicio más tardío¹³². Algunos casos, mantienen esos rasgos inducidos por la fase depresiva incluso aunque la fase haya remitido completamente¹³³.

Todo ello permite sostener que cuando una fase depresiva en sujetos jóvenes que están madurando se prolonga más allá de lo necesario, se cronifica, aun con una intensidad sintomatológica muy ligera, y mantiene esos rasgos de “neurotización” de la personalidad producidos por la propia enfermedad, se favorecerá el desarrollo de su personalidad en torno a esas vivencias depresivas, “neurotizándolos”²⁸. Lo que cerrará el círculo, pues los rasgos neuróticos en la personalidad son, a su vez, factores de riesgo para la cronificación^110,114-118.

Estos casos “neurotizados” con frecuentes reagudizaciones recaerán de forma permanente sobre el sistema sanitario aumentando los costes⁴³. Está comprobado que los casos que presentan síntomas “menores” son hiperfrecuentadores de los Servicios de Salud¹³⁴.

Y conviene no olvidar que las somatizaciones son también muy frecuentes en los casos depresivos graves; sea cual sea el modo de presentación del paciente al médico¹³⁵. Si los psiquiatras se dejan llevar por el automatismo mental mencionado más atrás, corren el riesgo de dejar también a depresiones claramente establecidas en este limbo sin forma de los cuadros “menores”, con los riesgos señalados.

Las depresiones severas, clínicamente identificadas, en sujetos seguidos hasta el momento de su muerte (el mayor plazo de seguimiento posible) arrojan cifras de cronificación del 18%¹³⁶. Pero nada sabemos de la cronificación real de las depresiones ligeras por la escasez de estudios fiables relacionados con el tema⁵³.

 

LAS PREVISIONES.

Si, como se ha visto, las depresiones ligeras se detectan mal y se tra­tan inadecuadamente, es previsible que su riesgo de cronificación sea elevado. En los casos más jóvenes, es posible pensar que la larga duración del episodio depresivo, en unas etapas del desarrollo vital en las que la personalidad está modulándose, condicio­nen la maduración de dicha personalidad, que se estructurará sobre vivencias depre­sivas, “neurotizándola”. Y, como también se ha mencionado, el "neuroticismo" es una condición que facilita la cronificación de la depresión; con lo que queda así cerrado un círculo fatal, como se refleja en la Figura l.

Es posible que esta visión de los hechos pueda considerarse catastro­fista. Pero existen suficientes datos en la bibliografía científica para soportar­la. Viene observándose desde hace algunas décadas que la depresión aparece en sujetos cada vez más jóvenes, con sintomatología ligera y aspecto más “neurótico” (mayor riesgo de no ser detectados)^28,137-140. Se ha constatado que esos jóvenes deprimidos no reci­ben tratamiento farmacológico antidepresivo⁶⁶. También se ha visto que las depresiones ligeras, al acompañarse de síntomas ansiosos, cuando reciben un tratamiento farmacológico se basa fundamentalmente en ansiolíticos⁴. Y otro dato significativo es que las depresiones en la comunidad duran significativamente más tiempo que las depresiones clínicamente reconocidas⁹. Hay riesgos serios de que una proporción importante de estos sujetos jóvenes terminen “neurotizados” de por vida. Con todas sus consecuencias personales y sociales.

Si tenemos en cuenta que el 7% de la población padece una depresión¹, y que el 81% de ellas son depresiones ligeras o moderadas², podemos hacernos una idea del volumen de enfermos “no clasificados en otra parte”¹² o considerados simples “trastornos adaptativos”¹¹ que circulan por nuestras calles. Sujetos que los psiquiatras tienen por merecedores de terapias más o menos “alternativas”^81,82 porque creen que responden a placebo^85,86. Que es muy parecido a asumir que no son depresiones verdaderas.

Si extrapolásemos esas cifras de prevalencia (7%)¹ a la población española (con todas las cautelas que merecen esta clase de ejercicios) encontraríamos que para 43.076.000 de habitantes en el año 2010 existirían 2.729.000 de sujetos deprimidos (aproximadamente toda la población de la Comunidad Autónoma de Galicia). Si el 81% de ellos son depresiones ligeras o moderadas² (2.210.490), y son tratados adecuadamente con antidepresivos un tercio de ellos⁶⁸, resulta que, sólo en España, existen casi un millón y medio (1.481.028) de sujetos sometidos a este riesgo de no ser detectados ni tratados como conviene. Una cifra considerable.

Hay pues, razones para preocuparse por el porvenir de las depresiones ligeras. Porque esta situación no ha cambiado con el paso de los años⁴⁷. Los psiquiatras hemos de realizar un esfuerzo importante para ajustar nuestros conocimientos a las necesidades reales de estos pacientes y aprender a diagnosticar depresiones de un modo más efectivo. Después de todo, si la mayor parte de las depresiones que se encuentran en la población general tienen el patrón sintomático ligero o moderado², y no el más grave que se acostumbra a ver en los hospitales, será porque la enfermedad ES mayoritariamente ASÍ: más o menos ligera. La obligación de los psiquiatras será aprender a detectarlas con pericia y a tiempo^28,141. Resulta excesivo el número de pacientes que no son diagnosticados, y no reciben el tratamiento adecuado¹⁴², y resulta escalofriante que los médicos consideren la mayoría de las depresiones que atienden como comprensibles y justificables¹⁴³. Es decir: no depresiones.

Las depresiones ligeras o las (así llamadas) subsindrómicas, es decir, aquellas que reúnen todos los ítems necesarios de los criterios diagnósticos operativos para la depresión mayor, menos uno, producen un deterioro general de la salud tan importante como el de las depresiones francas. Son depresiones tan verdaderas como las depresiones clínicamente reconocibles, razón por la que deben ser incluidas en el grupo de estas últimas¹⁴⁴. El diagnóstico hay que basarlo más en la significación clínica del cuadro, en el malestar ocasionado y en los cambios inducidos en los rendimientos, que en la presencia de un número determinado de síntomas^89,145. O, más acertadamente, en la presencia de los síntomas centrales o nucleares que revelan la verdadera naturaleza anímica de la depresión, estén desencadenadas o no⁹⁹, sea cual sea su intensidad, predominen los síntomas ansiosos o inhibidos²⁸.